بیمه تکمیلی که به آن بیمه درمان تکمیلی هم گفته میشود از طرف شرکتهای بیمه مانند بیمه پارسیان برای جبران هزینههای درمانی ارائه میشود. همانطور که میدانید بیمه برای جبران خسارت در صورت وقوع حادثه طراحی شده است که بدون شک خسارتها و خطرهایی که سلامتی انسان را تهدید میکنند از مهمترین و متداولترین آسیبهای زندگی یک شخص به شمار میآیند.
بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه تکمیلی ، نوعی بیمهنامه اضافی است که در کنار بیمههای اصلی مانند بیمه شخص ثالث و بیمه بدنه خریداری میشود تا پوششهای بیشتری را برای خودرو فراهم کند.
مزایا و ویژگیهای اصلی بیمه تکمیلی
مزایا و ویژگیهای اصلی بیمه تکمیلی عبارتند از:
- پرداخت هزینه تعمیرات خودرو در تصادفهایی که تقصیر راننده بیمهشده بوده است
در تصادفاتی که تقصیر از سوی راننده خودروی بیمه شده بوده است، بیمه شخص ثالث پرداخت هزینه تعمیرات را برعهده نمیگیرد. زیرا بر اساس قوانین، راننده مقصر موظف است خسارت وارده به طرف مقابل را جبران کند.
اما بیمه تکمیلی با ارائه پوششی فراتر از الزامات قانونی، هزینههای مربوط به تعمیر خودروی بیمهشده در اینگونه تصادفات را – البته تا سقف مشخصی – برعهده میگیرد. بنابراین رانندهای که بیمه تکمیلی دارد، در صورتیکه خود مقصر باشد، نگران پرداخت هزینههای سنگین تعمیر نخواهد بود.
این مزیت بیمه تکمیلی باعث شده تا بسیاری از رانندگان به خرید آن تمایل پیدا کنند، زیرا موجب آسودگی خاطر بیشتر در هنگام رانندگی میگردد.
- جبران کاهش ارزش خودرو پس از تعمیر
خودروها پس از درگیر شدن در تصادف و طی کردن فرایند تعمیر، بخشی از ارزش فروش خود را از دست میدهند. دلیل این امر آن است که خریداران خودرو تمایل دارند خودروهایی بدون سابقه تصادف تهیه کنند.
بیمه تکمیلی با در نظر گرفتن پوششی برای جبران کاهش ارزش خودرو، مبلغی را بابت کاهش قیمت فروش پس از تعمیر به بیمهگذار پرداخت میکند تا تا حدودی زیان وارد شده به وی جبران شود. البته مبلغ پرداختی بر اساس شرایط مندرج در بیمهنامه محاسبه میگردد و معمولا کل کاهش ارزش خودرو را پوشش نمیدهد.
- پوشش هزینه جایگزینی قطعات یدکی
قطعات یدکی خودروها مانند الستیک زاپاس، رینگ فلزی، جک، آچار چرخ و ابزارآلاتی که به همراه خودرو عرضه میشود، جزء لوازم استاندارد خودرو به حساب نمیآیند و در بیمهنامههای مرسوم پوشش داده نمیشوند.
اما بیمه تکمیلی با در نظر گرفتن پوششی برای هزینه تعویض یا تعمیر این قطعات، در صورتی که این لوازم طی حادثهای همچون تصادف، سرقت یا آتشسوزی آسیب ببینند یا از بین بروند، هزینه جایگزینی آنها را پرداخت خواهد کرد. بنابراین بیمهگذار مجبور به پرداخت هزینههای جانبی برای تهیه مجدد این لوازم نخواهد بود.
- پرداخت خسارت در صورت بروز حوادثی مانند آتشسوزی و سرقت
بیمهنامه شخص ثالث تنها پوششهایی برای جبران خسارات ناشی از تصادفات ارائه میدهد و سایر حوادثی مانند آتشسوزی، سیل، تگرگ، سرقت و غیره را پوشش نمیدهد.
اما بیمه تکمیلی با افزودن پوششهای اضافی، هزینه خسارتهای وارده به خودرو در اثر وقوع حوادث غیرمترقبهای مانند آتشسوزی، صاعقه، سیل، طوفان، تگرگ، سرقت و غیره را نیز میپردازد. بنابراین بیمهگذار در برابر طیف وسیعتری از خطرات احتمالی، مصونیت بیشتری خواهد داشت.
- امکان دریافت خسارت نقدی به جای تعمیر خودرو
یکی از مزایای بیمه تکمیلی این است که به بیمهگذار اجازه میدهد در صورت تمایل، به جای ارجاع خودرو به تعمیرگاه و انجام تعمیرات، مبلغی نقدی به عنوان خسارت دریافت کند.
بدین ترتیب فرد میتواند با دریافت وجه نقد، خود تصمیم بگیرد که آیا مایل است خودرو را تعمیر کند یا با آن وجه، خودروی دیگری خریداری نماید. این موضوع به ویژه در مواردی که خودرو آسیبدیدگی شدید داشته یا تعمیر آن صرفه اقتصادی ندارد، بسیار مفید خواهد بود.
لذا امکان دریافت خسارت نقدی، انعطافپذیری بالاتری را برای بیمهگذار فراهم میکند تا بتواند طبق شرایط و مصلحت خود تصمیمگیری نماید.
- انتخاب تعمیرگاه مورد نظر بیمهگذار
در بیمهنامههای مرسوم، شرکتهای بیمه معمولاً تعمیرگاههای مشخصی را به بیمهگذاران معرفی میکنند تا خودروی آسیبدیده را برای تعمیر به آنها بسپارند. اما لزوماً همه این تعمیرگاهها از کیفیت مطلوبی برخوردار نیستند.
از سوی دیگر، در بیمه تکمیلی، امکان انتخاب آزادانهٔ تعمیرگاه مجاز مورد اطمینان برای بیمهگذار فراهم شده است. به این ترتیب، وی میتواند مطمئن شود که تعمیرات خودرویش در یک مرکز معتبر و با کیفیت بالا انجام خواهد گرفت.
این ویژگی بیمه تکمیلی، نقش بسزایی در افزایش رضایتمندی بیمهگذاران دارد.
بیمه درمان تکمیلی، همانگونه که از نامش پیداست، به منظور تکمیل و پوشش هزینههایی طراحی و ارائه میشود که تحت پوشش بیمههای درمان پایه قرار نمیگیرند.
افزایش روزافزون هزینههای درمانی و محدودیتهای موجود در تعهدات بیمهگران پایه، باعث شده تا سهم قابل توجهی از این هزینهها بر دوش بیماران گذاشته شود. درست در همین نقطه است که بیمه تکمیلی وارد عمل میشود و بخش اعظمی از باقیمانده هزینههایی که بیمه پایه آن را پوشش نمیدهد را متقبل میگردد.
به طور مثال اگر فردی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد، با خرید بیمهنامه تکمیلی میتواند مابهالتفاوت هزینههای پرداخت نشده توسط بیمه پایه را از طریق بیمهگر دریافت نماید. بدین ترتیب بیمه تکمیلی با کاهش فشار مالی ناشی از هزینههای درمانی، به نفع بیمهگذار عمل میکند.
لازم به ذکر است که بیمه تکمیلی باید به طور جداگانه خریداری شود. این بدان معنی است که بیمهگزار باید قبل از هر چیزی یکی از بیمههای درمانی پایه مانند بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت ایرانیان و بیمه خدمات درمانی را تهیه کند تا هنگام استفاده از خدمات درمانی ابتدا از آنها بهره ببرد. در حقیقت بیمهگر متعهد میشود که به ازای پرداخت حق بیمه درمان تکمیلی باقیماندهی هزینههای درمانی را بپردازد.
با این حال برخی از شرکتهای بیمه مانند بیمه سامان در حال حاضر این امکان را فراهم کردهاند که فرد بدون داشتن بیمه پایه درمانی بتواند نسبت به خرید بیمه تکمیلی اقدام کند. با این حال به خاطر داشته باشید که خرید بیمه تکمیلی بدون بیمه پایه گرانتر تمام خواهد شد.
انواع بیمه تکمیلی
همانطور که اشاره شد شرکتهای بیمه برای جبران هزینههای سرسام آور درمانی بالاخص بیماریهای خاص راهحلی به نام بیمه تکمیلی ارائه کردهاند. هدف از ارائهی بیمه درمان تکمیلی تسهیل فرآیند پرداخت در شرایط حاد و برداشتن بار بزرگی از روی دوش قشر بیمار بوده است. از این رو بیمههای تکمیلی به سرعت توانستند به یکی از محبوبترین رشتههای بیمهای کشور تبدیل شوند.
از آنجایی که ممکن است عدم توانایی در پرداخت هزینههای درمان منجر به توقف فرآیند درمان شود شرکتهای بیمه با توجه به توان خود بیمه درمان تکمیلی را در انواع مختلفی ارائه میکنند تا اغلب افراد بتوانند از مزیتهای آن بهره ببرند. در ادامه به انواع بیمه تکمیلی میپردازیم.
بیمه تکمیلی گروهی
بیمههای درمان تکمیلی اغلب اوقات به صورت گروهی ارائه میشوند. در حقیقت بیمه تکمیلی گروهی از طرف کارفرمایان و مدیرانی خریداری میشود که میخواهند اعضای سازمان خود را به صورت گروهی تحت پوشش آن قرار دهند.
یکی از شروط اصلی خرید بیمه درمان تکمیلی گروهی رد شدن حق بیمه تامین اجتماعی سازمان یا کارگاهی است که مدیر یا کارفرمای آن قصد خرید بیمه تکمیلی گروهی را دارد. در صورت عدم تحقق این شرط خریداری بیمه درمان تکمیلی گروهی امکانپذیر نیست.
لازم به ذکر است شرکتهای بیمه حد نصاب مشخصی برای خرید بیمه تکمیلی گروهی در نظر گرفتهاند که برای خرید آن باید رعایت شود. به عبارت دیگر اگر حد نصاب بیمه تکمیلی درمان گروهی ۱۰ نفر باشد مدیر یا کارفرما باید بیمه تکمیلی را برای حداقل ۱۰ نفر خریداری کند. بد نیست بدانید به ازای افزایش تعداد افراد حق بیمه تکمیلی گروهی کاهش پیدا خواهد کرد. از این رو اغلب کارفرمایان و مدیران برای فراهم کردن شرایط کاری بهتر علاوه بر کارکنان کارگاه و سازمان خود نسبت به بیمه کردن اقوام درجه یک آنها هم اقدام میکنند.
در بیمههای تکمیلی گروهی با بیش از ۱۰۰۰ نفر شرایط سنی برای بیمه شدن افراد در نظر گرفته نشده است. با این حال برای تعداد کمتر از ۱۰۰۰ نفرد شرط سنی ۶۰ سال اعمال میشود. این بدان معنا است که فرد بالای ۶۰ سال برای استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی گروهی باید حق بیمه بیشتری پرداخت کند.
شاید این سوال مطرح شود که فرزندان بیمهگزار تا چه زمانی میتوانند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند. فرزندان پسر تا زمان مشمول شدن برای سربازی و فرزندان دختر تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار میتوانند از این بیمه استفاده کنند. علاوه بر این اگر بیمهگزار اصلی در مدت اعتبار بیمهنامه فوت کند سایر افراد خانواده با پرداخت حق بیمه میتوانند همچنان از خدمات این بیمه بهره ببرند.
بیمه تکمیلی خانواده
در صورتی که شروط مشخص شده برای خرید بیمه تکمیلی گروهی محقق نشود کارفرما میتواند اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی خانواده بکند. در حقیقت شرکتهای بیمه به منظور تسهیل فرآیند خرید بیمه تکمیلی این امکان را فراهم کردهاند که کارفرمایان بدون رد کردن بیمه تامین اجتماعی و معرفی تعداد کافی از افراد این بیمه را تهیه کنند.
لازم به ذکر است که حق بیمه تکمیلی خانواده نسبت به تکمیلی درمان گروهی نه تنها بیشتر است بلکه خدمات کمتری هم ارائه میدهد. از این رو خرید بیمه تکمیلی گروهی نسبت به تکمیلی خانواده مقرون به صرفتر است.
بیمه تکمیلی انفرادی
بیمه تکمیلی انفرادی یکی از طرحهایی است که به تازگی توسط برخی از شرکتهای بیمه ارائه میشود. همانطور که از نام آن میتوان حدس زد برای خرید این بیمه شما دیگر نیازی به کارفرما یا مدیر ندارید. در حقیقت شما میتوانید به صورت انفرادی با پرداخت حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی از خدمات آن بهره ببرید.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی برخلاف بیمه تکمیلی خانواده از پوشش کامل و گستردهای برخوردار است. علاوه بر این در حال حاضر همانطور که اشاره شد برخی از شرکتها مانند بیمه سامان بدون نیاز به بیمه پایه درمانی مانند بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان نسبت به صدور این بیمهنامه اقدام میکنند.
لازم به ذکر است که اغلب شرکتهای بیمه از بیمه کردن افرادی که بالای ۷۰ سال سن دارند خودداری میکنند. علاوه بر این به خاطر داشته باشید که اگر فرد بالای ۶۰ سال سن داشته باشد قبل از عقد قرارداد باید آزمایشهای پزشکی لازم را انجام دهد و پس از تایید پزشک معتمد با پرداخت حق بیمه بیشتر نسبت به افرادی که کمتر از ۶۰ سال سن دارند از مزیتهای بیمه تکمیلی بهره ببرد.
پوششهای بیمه تکمیلی
پوششهای بیمه تکمیلی بسته به شرکت بیمه میتواند متفاوت باشد. برخی از شرکتهای بیمه با توجه به ظرفیتها و توان خود پوششهای اضافی هم علاوه بر پوششهای اصلی در نظر گرفتهاند که بیمهگزار میتواند پس از توافق از آنها بهره ببرد.
پوشش بیمه تکمیلی به این معنی است که بیمهگر متعهد میشود به ازای دریافت حق بیمه در صورت بروز بیماری نسبت به جبران هزینههای درمانی اقدام کند. در ادامه با یکدیگر به بررسی پوششهای اصلی بیمه درمان تکمیلی و برخی از پوششهای فرعی میپردازیم.
قبل از بررسی بد نیست به این نکته اشاره شود که دوره انتظار به مدت زمان مشخصی گفته میشود که طی آن بیمهگر هیچ تعهدی مبنی بر جبران هزینههای درمانی ندارد. در حقیقت بیمهگر پس از عقد قرارداد و دوره انتظار نسبت به جبران هزینههای درمانی مشخص شده اقدام میکند و قبل از آن به عهده بیمهگزار است.
اغلب شرکتها برای خدمات بستری بیمارستانی و جراحی بیمارستان ۳ ماه دوره انتظار و برای خدمات زایمان ۹ ماه در نظر میگیرند. سایر خدمات مانند دندانپزشکی، سونوگرافی، فیزیوتراپی، انواع اسکن و نوار و همچنین ویزیت و دارو بدون دوره انتظار ارائه میشوند.
پوششهای اصلی
هزینههای بستری، شیمی درمانی، گامانایف، آنژیوگرافی، جراحی، سنگشکنها در بیمارستان و جراحی تحت مراقبت یک روزه (Day Care) از پوششهای اصلی بیمه تکمیلی به شمار میآیند. در جراحی تحت مراقبت یک روزه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت از بیمار پس از عمل کمتر از یک روز است.
از دیگر پوششهای اصلی بیمه درمان تکمیلی باید به جبران هزینههای همراه افراد زیر هفت سال و همچنین بالای هفتاد سال اشاره کرد.
علاوه بر این هزینههای آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی هم توسط بیمهگر پرداخت میشود. لازم به ذکر است جبران این هزینهها مشروط به بستری شدن بیمار یا انتقال وی به سایر مراکز درمانی با تایید پزشک معالج است.
پوششهای اضافی
بدیهی است که بیمهگزار برای بهره بردن از پوششهای اضافی بیمه تکمیلی ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر است. از این رو شما میتوانید هنگام عقد قرارداد با رضایت و انتخاب خود از پوششهای زیر برخوردار شوید.
- هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین
دوره انتظار جهت استفاده از این پوشش برای گروههای زیر ۲۵۰ نفر به طور معمول ۹ ماه و برای گروههای ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفره ۶ ماه است. گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار هستند.
- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به مغز و اعصاب مرکزی و نخاع به جز دیسک ستون فقرات، سرطان، قلب، پیوند ریه، پیوند کبلد، پیوند کلیه، گامانایف و پیوند مغز استخوان.
پوشش هزینههای پاراکلینیکی
بیمهگر متعهد میشود در قالب بیمه تکمیلی هزینههای ماموگرافی، انواع اسکن، امآرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو و سونوگرافی را جبران کند.
علاوه بر این جبران هزینههای مربوط به تست ورزش، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، تست آلرژی، بیناییسنجی، شنواییسنجی و آنژیوگرافی هم به عهده بیمهگر است.
از دیگر پوششهای پاراکلینیکی بیمه درمان تکمیلی میتوان به جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشهای پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیک پزشکی، نوار قلب، فیزیوتراپی و انواع رادیوگرافی اشاره کرد.
سایر پوششهای بیمه درمان تکمیلی
از دیگر پوششهای بیمه درمان تکمیلی میتوان به هزینههای ویزیت، دارو، خدمات اورژانس و هزینههای دندانپزشکی در صورت عدم بستری اشاره کرد. لازم به ذکر است بیمهگر تنها موظف به جبران هزینههای مازاد بر سهم بیمهگر پایه است.
به خاطر داشته باشید که شرکتهای بیمه اغلب در رابطه با هزینههای دندانپزشکی تنها متعهد میشوند که هزینههای ترمیم، کشیدن، جرمگیری، بروساژ، پر کردن، درمان ریشه و روکش را جبران کنند. علاوه بر این هزینههای دندانپزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشکی رسمی که توسط سندیکای بیمهگران ایران ابلاغ میگردد محاسبه و پرداخت میشود.
از دیگر پوششهای بیمه تکمیلی میتوان به جبران هزینه عملهای مجاز سرپایی مانند شکستهبندی، گچگیری، ختنه، تخلیه کیست و لیزر درمانی اشاره کرد. علاوه بر این شرکتهای بیمه متعهد میشوند که هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم را در صورت تایید پزشک متعمد پرداخت کنند.
علاوه بر تمام موارد بیان شده جبران هزینههای مربوط به خرید عینک طبی، لنز طبی و همچنین سمعک تا سقف مشخصی به عهده بیمهگر است.
چگونگی محاسبه حق بیمه تکمیلی
به طور کلی ۳ عامل زیر در تعیین حق بیمه تکمیلی تاثیرگذار هستند.
- سن بیمهگزار: یکی از عوامل بسیار مهم در تعیین حق بیمه سن بیمهگزار است. به طور معمول شرکتهای بیمه شرایط سنی خاصی در نظر میگیرند. از این رو حق بیمه گروههای سنی با یکدیگر متفاوت است. لازم به ذکر است پرداخت حق بیمه بیشتر برای افراد بالای ۶۰ سال در اغلب شرکتهای بیمه برقرار است. بر همین اساس افرادی که ۶۰ تا ۶۹ سال سن دارند باید تا ۵۰ درصد حق بیمه درمان تکمیلی و افراد بالای ۷۰ سال در صورت پذیرش توسط شرکت بیمه تا ۱۰۰ درصد حق بیمه را اضافه بر آن بپردازند.
- سقف تعهدات طرح انتخابی: طبیعی است که با افزایش سقف تعهدات حق بیمه تکمیلی هم افزایش پیدا کند. از این رو شما باید بر اساس نیاز و توان خود طرحی مناسب خریداری کنید.
- تعداد بیمهگزاران: همانطور که اشاره شد با افزایش تعداد بیمهگزاران مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی هم کاهش پیدا خواهد کرد. شرکتهای بیمه برای تشویق کارفرمایان و مدیران برای معرفی افراد بیشتر خدمات ویژهای را مانند حذف دوره انتظار برای زایمان در نظر گرفتهاند.
چگونگی دریافت خسارت بیمه تکمیلی
شما میتوانید قبل از مراجعه به مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه به یکی از نمایندگیهای آن مراجعه کنید و با ارائه گواهی پزشک مبنی بر نیاز به خدمات درمانی از ایشان معرفینامه دریافت کنید. با استفاده از معرفینامه شما میتوانید به یکی از مراکز درمانی طرف قرداد مراجعه کنید و تا سقف تعهدات بیمهنامهی خود از خدمات آن مرکز استفاده کنید.
شما همچنین میتوانید به مرکز درمانی دلخواه خود مراجعه کنید و پس از دریافت خدمات درمانی مورد نیازتان مدارک مورد نیاز را برای دریافت هزینههای درمانی خود تهیه کنید. مدارک مورد نیاز دریافت خسارت بیمه تکمیلی بسته به پوششهای مختلف متفاوت است که هنگام خرید بیمهنامه به شما اطلاع داده میشود. به طور کلی برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی شما به اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینههای پرداخت شده توسط خود نیاز دارید.
تمام مدارک مورد نیاز دریافت خسارت بیمه باید دارای مهر رسمی باشند. از این رو شما برای نسخه پزشکی به مهر پزشک متخصص و برای فاکتورهای مالی به مهر مرکز درمانی ارائهدهندهی خدمات نیاز دارید. به خاطر داشته باشید اغلب اوقات شرکت بیمه مدت زمان مشخصی را برای ارائه مدارک مورد نیاز دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی مشخص میکند که پس از آن دیگر هیچ تعهدی نسبت به جبران هزینههای شما ندارد.
علاوه بر این شرکت بیمه ایران برای اولین بار در کشور اقدام به راهاندازی سیستم آنلاین سدا کرده است. این سیستم شرایطی را فراهم کرده است که بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد به اطلاعات بیمهگزاران و شرایط قرارداد آنها دسترسی داشته باشند. از این رو بیمهگزاران میتوانند با مراجعه به مراکز درمانی و بیمارستانهای طرف قرارداد در هر ساعت از شبانهروز تنها با ارائه کارت ملی و بدون نیاز به ارائه معرفینامه پذیرش شوند. در این شرایط هزینههای درمانی تا سقف تعهدات بر اساس تعرفههای ابلاغ شده پرداخت میشود.
خرید آنلاین بیمه تکمیلی
شما همانند سایر رشتههای بیمهای میتوانید برای خرید بیمه درمان تکمیلی به یکی از نمایندگیهای شرکتهای بیمه مراجعه کنید و پس از استعلام قیمت نرخ بیمه و همچنین مقایسه خدمات و پوششهای آنها نسبت به خرید بیمه تکمیلی اقدام کنید. طبیعی است که برای انجام تحقیقات کامل و خرید آگاهانه باید زمان زیادی صرف کنید که با توجه به مشغلههای روزمره زندگی و ترافیک شهری اغلب اوقات این امر میسر نیست.
در سالهای اخیر به لطف گسترش اینترنت اغلب افراد ترجیح میدهند که خریدهای خود را به صورت آنلاین و غیرحضوری انجام دهند. از این رو شرکتهای بیمه برای جذب مشتری شرایط خرید آنلاین بیمه را فراهم کردهاند. شما همچنین میتوانید با مراجعه به وبسایت بیمه سل با انتخاب گزینهی «بیمههای سازمانی» نسبت به خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی شرکتی اقدام کنید.